Hvad kalder man alternativ medicin med en dokumenteret effekt?

Dette indlæg har egentlig været længe undervejs, for hvad skulle vinklen være? Der er jo så meget at skrive om. Da endnu et studie for nylig viste, at cancerpatienter ikke har gavn af alternativ behandling – tværtimod var deres risiko for at dø mere end fordoblet, hvis de erstattede konventionel behandling med alternativ behandling – kunne jeg ikke længere lade være. Det er jo ikke første gang. Ja, man har endda vist, at chancerne forringes hos patienter, som starter ud med alternativ behandling for sidenhen at modtage konventionel behandling.

For har alternativ behandling overhovedet en berettigelse? Bør man tilbyde det (mere) i sundhedsvæsenet? Og bør man øremærke penge til forskning i det?

Jeg kan jo lige så godt få nogle hyppige misforståelser ryddet af vejen hurtigt:

• Jeg siger ikke, at vi ved alt, og at der ikke findes nye behandlinger derude – det ville helt oplagt være en absurd tanke.
• Jeg siger ikke, at alt det, man kalder “alternativ behandling”, er virkningsløst – der er f.eks. ganske givet såkaldt “naturmedicin”, der indeholder bioaktive stoffer, og som derfor kan have en effekt, ligesom eksempelvis mindfulness ser ud til at kunne hjælpe på angst.
• Jeg er ikke “imod” dem, der benytter sig af alternativ behandling – jeg kan sagtens forstå, at man forsøger alle mulige behandlinger, hvis man selv eller en man kender er dødeligt syg. Jeg har dog meget lidt respekt for dem, der udnytter sårbare mennesker og tager sig endog meget godt betalt for at tilbyde virkningsløse behandlinger, måske endda farlige behandlinger, eller som fraråder deres patienter at tage imod effektiv konventionel behandling.

Jeg erkender gerne, at jeg har en forkærlighed for evidens og fakta. Meget kort kan man sige, at jeg går ind for, at vi har én standard, når det kommer til vores sundhedstilbud: Hvis en behandling virker, og du kan dokumentere effekten og sætte den op imod bivirkninger, så er det fint. Det fantastiske er, at denne strategi  har bevist sit værd. I dag vil godt 60% af alle kræftpatienter være i live i mindst 5 år. Det er en forbedring på over 10 procentpoint siden årtusindskiftet, og det kan vi takke evidensbaseret behandling for.

Ideen om, at der er en alternativ verden, hvor man ikke rigtig kan dokumentere effekten, selvom den er der, den køber jeg ikke.

Hvad er alternativ behandling?

Det er jo det helt afgørende spørgsmål: Hvad forstår vi ved alternativ behandling? Svaret vil nok variere fra land til land og fra person til person. Vi kan jo passende se på den officielle danske definition:

• Behandlingsformer udført af behandlere, der ikke er autoriserede sundhedspersoner.

• Behandling udført af autoriserede sundhedspersoner, men som er baseret på metoder, der hovedsagligt bruges uden for sundhedsvæsenet. Behandlingen skal kunne udføres af personer uden sundhedsfaglig autorisation.

Det er egentlig en lidt pudsig måde at formulere det på, men lad os prøve at bryde det lidt ned: Det er ‘behandlinger’, der skal kunne udføres af ikke-autoriserede ‘behandlere’ (men rigtige læger må også godt lege med), og det skal være behandlingsformer, der generelt ikke hører til i det etablerede sundhedsvæsen.

I vores sundhedsvæsen er vi generelt interesserede i at tilbyde de bedste behandlinger med solid evidens for virkning. Når man opnår autorisation som eksempelvis læge, er man godkendt til at udføre behandlinger, der kan hjælpe patienter men som også indebærer forskellige risici, hvad enten vi taler medicinsk behandling eller kirurgi. Det kræver et godt kendskab til bl.a. fysiologi, og det kommer med et stort ansvar.

Når man derfor fremhæver, at det skal være behandlinger, der ikke normalt tilbydes i sundhedsvæsenet, og som skal kunne udføres af Hr og Fru Jensen, så lugter det lidt af, at det er risikofrit og virkningsløst. Helt så enkelt er det dog ikke. Man bemærker f.eks., at den alternative behandlingsform kiropraktik kun må udføres af personer med autorisation eller “minimum 250 timers uddannelse inden for manuel behandling”.

Hvorfor denne forskel? Måske fordi kiropraktik – udover at bygge på en uvidenskabelig og forkert tilgang til sygdom – faktisk indebærer en risiko for alvorlige bivirkninger.

Vi har i Danmark en ordning  kaldet RAB for registrerede alternative behandlere, hvor man kan opnå en slags kvalitetsstempel. Det betyder ikke, at den tilbudte behandling nødvendigvis har nogen som helst effekt, men behandleren skal leve op til nogle minimumskrav i form af f.eks. klageret.

At der ikke er nogen sammenhæng imellem at at opnå RAB-stemplet og tilbyde en reel behandling bliver  tydeligt, hvis man kigger på listen af selskaber, der kan registrere behandlere: Homøopater, healere og kraniosakralterapeuter … mere om det nedenfor.

Men uanset hvordan man definerer alternativ behandling, så er det afgørende følgende: Har det en selvstændig virkning – det vil sige virker det bedre end placebo? Det gælder selvsagt al behandling.

Forskning og evidens

Alternative behandlinger spænder vidt – fra akupunktur og kiropraktik til krystalhealing og homøopati (der i parentes bemærket var det første emne, jeg skrev om her på bloggen). Nogle af dem kan i princippet have en effekt, fordi man foretager sig noget fysisk (stikker en nål ind i patienten eller manipulerer patientens ryghvirvler), mens andre oplagt bygger på magisk tænkning (vandmolekylers ikke-eksisterende hukommelse eller ikke-eksisterende energibaner).

De fleste alternative behandlinger bygger på før-videnskabelige og forkerte opfattelser af biologi, fysik og kemi (homøopati er helt igennem nonsens, akupunktur bygger på ikke-eksisterende energibaner, kiropraktik hviler på et fundament af vås), men i princippet kan det jo virke alligevel, selv om man har misforstået mekanismen, eller hvis man ændrer praksis over tid. Mange kiropraktikere i Danmark er f.eks. gået bort fra det vås, som grundlæggeren byggede sin “behandling” på, og fokuserer alene på mekaniske lidelser.

Men virker alternative behandlinger så? Det er jo det afgørende.

Jeg vil holde fast i, at hvis en behandling har en reel effekt, så kan man også lave et studie, der efterviser denne effekt. Hvis din behandling af en eller anden grund falder udenfor videnskaben og ikke kan testes, så er min konklusion ganske simpelt, at den ikke virker. Slut. Er der en fysisk effekt, så kan den også bevises.

I forlængelse heraf følger helt naturligt, at hvis man efter mange årtiers forskning og talrige studier enten ikke kan vise en effekt (eller i bedste fald kun den allermindste lille forskel) og ikke er blevet det mindste klogere på den bagvedliggende mekanisme, så er det nok fordi, der ikke er en effekt af “behandlingen”.

I forlængelse heraf er en anden grundlæggende videnskabelig lektion: Hvis du har vist en effekt i et lille pilotstudie, men effekten forsvinder i større og bedre designede studier, så er det nok fordi, der ikke er nogen effekt.

Alt dette gælder alle foreslåede behandlinger, hvad enten det er alternativt eller en ny pille. Medikamentet Bitopertin blev eksempelvis udviklet af Roche som antipsykotisk medicin og viste lovende resultater i fase 2-forsøg. I fase 3-forsøg var der dog ingen effekt, og derfor blev det naturligvis ikke godkendt til behandling. Der er flere andre lignende eksempler.

Mit standpunkt er, at der må gælde samme standard for alle: Hvis du ikke kan bevise effekt og sikkerhed, så skal det ikke tilbydes som behandling – heller ikke selvom du kalder det “alternativt”.

Modsat hvad mange tror, så har man faktisk lavet rigtig mange studier af alternativ behandling. Det kan dog være et svært at overskue, fordi mange af studierne er præget af helt oplagte metodiske fejl og begrænsninger: Det kan være meget små grupper, ikke-kontrollerede forsøg (f.eks. at forskerne ved, hvem der behandles), helt oplagte interessekonflikter (f.eks. at studierne udføres af selverklærede homøopater) osv. Man ser eksempelvis, at kinesiske studier af akupunktur eller tyske studier af homøopati oftere giver et positivt resultat.

Det er derfor nødvendigt at se på den samlede evidens og forholde det til, hvad vi ellers ved. Jeg kan selvsagt ikke gennemgå det hele her, men jeg kan give nogle henvisninger, hvis man ønsker at blive klogere.

En af de nemmere er som sagt homøopati, der blev opfundet af Hahnemann tilbage i 1796. Man har altså haft over 200 år til at vise en effekt, men alligevel lyder den officielle danske opsummering af resultaterne således:

“Ingen relaterede Cochrane-oversigter melder om positiv effekt ved behandlingerne”

Det er jo en ret klar men ikke så overraskende udmelding , når nu homøopati er ren magisk tænkning, der strider imod alt, hvad vi ved om kemi, fysik og biologi.

Men der er også andre behandlingsformer, der kan være sværere at overskue. Jeg nævnte kiropraktik ovenfor, der bygger på en fuldstændig forkert opfattelse af sygdom (alle dårligdomme skyldes blokeringer i rygsøjlen…), men som i dag også favner en mere faglig gruppe, der alene fokuserer på mekaniske lidelser og smerter. Her kan der være en effekt på linje med fysioterapi og massage.

Eller hvad med akupunktur? Det er ret udbredt også indenfor det etablerede sundhedsvæsen. Vi fik f.eks. tilbudt akupunktur ved vores søns fødsel. Virker det?

Akupunktur, som vi kender det, er slet ikke så gammelt, som mange tror, selv om ideerne bag går langt tilbage – jeg vil opfordre til at læse lidt om historien bag. Ideen bag akupunktur bygger på, at vores “chi” skal kunne flyde igennem kroppen. Hvis “chi”-strømmen blokeres, bliver vi syge. Heldigvis kan vi stikke nogle nåle i kroppen, så “chi’en” flyder igen, og så bliver vi raske. Voila!

Det er jo helt oplagt forkert – blandt andet fordi “chi” ikke findes, at sygdomme ikke skyldes blokeret “energi”, og at der ikke er nogle fysiologiske ækvivalenter til de påståede energibaner.

Men selvom man har misforstået mekanismen bag, kunne behandlingen jo godt virke alligevel – man stikker jo nåle i folk, så muligheden for en eller anden reaktion er til stede. Så hvad viser den samlede forskning? Jo, alt tyder på, at akupunktur ikke virker for nogen som helst specifik lidelse. Der er intet udover placebo, hvilket betyder, at behandlingen ikke virker.

I ethvert andet tilfælde, hvor man ikke kunne påvise en effekt udover placebo, ville man stoppe med at tilbyde behandlingen – ikke mindst når der er en (selv lille) risiko for bivirkninger. Det er uetisk at tilbyde en behandling med risiko for bivirkninger og uden nogen reel positiv effekt.

Mere aktuelt har vi medicinsk cannabis. Her er tale om en plante, der helt oplagt indeholder bioaktive stoffer og har en effekt på mennesker. Men kan det bruges medicinsk? Nogle mennesker mener tydeligvis, at cannabis kan kurere ALT, men så fantastisk er virkeligheden sjældent.

Man har studeret cannabis’ medicinske egenskaber, og den seneste forskning viser, at cannabis har en vis effekt ved kroniske smerter og muskelspasmer (evidensen er moderat), hvorimod der kun er dårlig evidens for en effekt ved kvalme og opkastninger efter kemoterapi og få andre lidelser. Det er ikke imponerende, men der er stadig plads til meget mere forskning på området. I Danmark har det længe været muligt at få udskrevet medicin baseret på cannabis for specifikke lidelser, hvor evidensen eksisterer

Nu har man herhjemme valgt at indføre en forsøgsordning, hvor læger nemmere skal kunne ordinere medicinsk cannabis. Det, mener jeg, er en forkert beslutning, på trods af at mit eget parti stemte for, og på trods af at jeg er for en legalisering som rusmiddel. Der er stor forskel på at kalde noget et lægemiddel og et rusmiddel: Jeg er også tilhænger af, at du kan købe en flaske whisky til dig selv, men jeg ville ikke synes, at en læge skal give mig en recept på en flaske Springbank.

Når jeg er imod denne beslutning, skyldes det, at man kortslutter den normale proces. Det er ikke Folketinget, der skal beslutte, om et givent stof skal gives som medicin eller ej – det har vi fagfolk og styrelser til at vurdere på baggrund af de videnskabelige studier. Jeg havde hellere set, at man havde støttet op om reel forskning på området (det ser heldigvis også ud til at blive en konsekvens af beslutningen, men vi skal nok ikke forvente det helt store gennembrud), så man kan indsamle den nødvendige evidens. Derefter kan man så beslutte, om medicinsk cannabis skal godkendes som lægemiddel til andre lidelser – men evidensen må komme først.

Skal det indgå i sundhedssystemet?

Det korte og ikke så overraskende svar er for mit vedkommende: “Nej”. Vi bør ikke tilbyde eller støtte behandlinger, der ikke er bevist at være effektive og sikre i forhold til den lidelse, de skal behandle. Som patient i vores offentlige sundhedsvæsen må man være sikker på, at når man får tilbudt en behandling, så eksisterer der god videnskabelig data, der underbygger effekt og sikkerhed. Der bør være én standard, og ideen om at have et alternativt univers af behandlinger, der har dårlig eller ikke-eksisterende evidens, er i mine øjne forkert.

Nå ja, svaret på mit indledende spørgsmål er forresten “medicin”. Hvis en behandling virker, er den ikke “alternativ” – og hvis behandlingen ikke virker, er den ikke et alternativ.