Debatten om vacciner bølger frem og tilbage. For nylig meldte WHO ud, at vaccinationsmodstand er på deres top 10 over trusler mod folkesundheden i 2019, der er for tiden et stort udbrud af mæslinger i USA, og i Europa døde der i 2018 over 70 personer af mæslinger.

Det absurde er jo, at der er tale om en sygdom, som vi kan forebygge med en sikker og effektiv vaccine, så hvorfor pokker kommer der stadig udbrud af mæslinger?

En årsag er, at medierne gang på gang giver taletid til folk, der taler imod den etablerede forskning på området, og som får lov til at skabe en ubegrundet frygt i befolkningen. Vi så det for nylig med HPV-vaccinen, men det gælder så sandelig også andre vacciner. Der er talrige eksempler, og her for nylig dukkede endnu et lærerigt eksempel op på Twitter, der hurtigt blev opfanget af andre medier.

Manden bag hedder Allon Hein Sørensen, og det skal siges, at selv om han er folketingskandidat for Alternativet (disclaimer: Jeg er som bekendt kandidat for Radikale Venstre), så har flere andre fra partiet inkl. deres sundhedsordfører udtalt, at det ikke er partiets holdning. Allon selv understreger også, at han ikke er imod vacciner, og det er jo dejligt. Hvad hans pointe så helt konkret var, er stadig lidt uklart for mig, men det kommer vi tilbage til. Jeg synes nemlig, der er god mulighed for at lære noget af hele episoden, og det er jo en god ting.

Allon skrev følgende tweet, som han efterfølgende har slettet:

Han står fast på, at han ikke er imod vaccinationer generelt, men at han gerne vil have en mere nuanceret debat om fordele og ulemper. Fair nok, det er jo svært at være imod nuancer i debatten.

Men giver det, han siger, mening? Hans påstande i dette og efterfølgende tweets er:

1. Vacciner beskytter mod sygdomme og redder liv.
2. Vacciner har bivirkninger.
3. Han fik selv en alvorlig bivirkning (meningitis) efter en børnevaccination.
4. Der er fordele ved at få mæslinger (og andre børnesygdomme): Styrket immunforsvar, mindsket risiko for allergi, og mindsket risiko for nogle typer cancer.

Punkt 1 er velunderbygget.

Punkt 2 er ikke kontroversielt, ej heller er det hemmeligt: Alle behandlinger, der virker, har risiko for bivirkninger. Det er altid en afvejning af fordele og ulemper. Derfor tolererer vi ikke meget voldsomme bivirkninger ved behandling af trivielle lidelser (f.eks. panodiler), mens vi tolererer alvorlige bivirkninger ved behandling af dødelige sygdomme (f.eks. kemoterapi).

Punkt 3 accepterer jeg, som det står, men det betyder ikke noget for den efterfølgende debat (jeg kan dog ikke finde en vaccination, der har meningitis som mulig bivirkning – hvem kan gøre mig klogere?).

Punkt 4 og den afledte konklusion er det, der fik folk inkl. undertegnede til at reagere: Det lyder jo som om, at der kan være fordele ved ikke at lade sig vaccinere, da mæslingesygdommen skulle give nogle positive effekter. Endvidere må disse fordele opveje ulemperne ved sygdommen. Hvorfor ellers skrive det, Allon gjorde, hvis ikke det var for at oplyse om disse påståede fordele? Der var (og er fortsat for mit vedkommende) noget forvirring omkring, hvad pointen egentlig var.

Som jeg har skrevet tidligere, har jeg aldrig arbejdet professionelt med vacciner, men jeg har beskæftiget mig med området i flere år, ligesom jeg som forsker er vant til at læse videnskabelige artikler. Det er således også min tilgang til denne debat.

Hvad er problemet med Allons tweet? Jo, det er, at det føder lige ind i den voksende vaccineskepsis, der allerede er på området – ligegyldigt om det var hans hensigt eller ej. Han skriver jo, at børn, der har haft f.eks. mæslinger, har en nedsat risiko for allergi og kræft, fordi sygdommen “modner og udvikler deres immunsystem”. Det er jo en ret voldsom påstand om en markant positiv konsekvens. Konklusionen må jo være, at vaccinerede børn ikke har denne fordel, og det kan jo sagtens være et afgørende argument for tvivlende forældre.

Men passer det så?

Det korte svar er: Nej.

Det lidt længere svar er: Tværtimod. Den eneste fordel af mæslinger er, at du er immun overfor at få sygdommen igen – men det er jo netop også pointen ved vaccinen, der giver (næsten) fuld immunitet uden den potentielt alvorlige sygdom. Der er endda voksende evidens for, at en mæslingeinfektion gør endnu mere skade, da den øger risikoen for infektion med andre sygdomme efterfølgende.

Og så det lange svar:

Allon kom i et andet tweet med en række henvisninger til videnskabelige artikler, som han mente underbyggede hans påstand. Tweetet er slettet, men jeg har forsøgt at samle dem her til almen oplysning:

1. Febrile infectious childhood diseases in the history of cancer patients and matched control
2. Acute infections as a means of cancer prevention: Opposing effects to chronic infections?
3. Mumps and ovarian cancer: modern interpretation of an historic association
4. History of chickenpox in glioma risk: a report from the glioma international case–control study (GICC)
5. Do childhood diseases affect NHL and HL risk? A case-control study from northern and southern Italy
6. Delayed infection, family size and malignant lymphomas
7. Risk factors for Hodgkin’s disease by Epstein-Barr virus (EBV) status: prior infection by EBV and other agents
8. Day care in infancy and risk of childhood acute lymphoblastic leukaemia: findings from UK case-control study
9. Early life exposure to infections and risk of childhood acute lymphoblastic leukemia

Der er flere røde lamper, der burde blinke her: For det første er Allon på kollisionskurs med alle, der arbejder indenfor feltet – det var tydeligt i tråden men også i artiklen fra Ekstra Bladet ovenfor. Selvfølgelig kunne han have ret alligevel, men det kræver en del, hvis man vil vise, at den samlede fagkundskab tager fejl.

For det andet var debatten et godt eksempel på det, man kalder Dunning-Kruger-effekten: Jo mindre folk ved om et givent emne, jo mere tror de selv, at de ved om emnet. Det var tydeligt, når faglige argumenter blev fejet af banen, uden at man forholdt sig til den substantielle kritik.

For det tredje er det ikke særligt overbevisende (i hvert fald ikke overfor de fleste med forskningsbaggrund) blot at komme med en liste af artikler og påstå, at de underbygger ens påstand. Det kan nemt gøre det helt umuligt at debattere, hvis man bare smider en lang række links efter den anden part. Derudover er det meget nemt at udvælge (cherry picking) artikler, der på overfladen understøtter ens holdning, men det er ikke retvisende. Endelig er der jo den risiko, at nogen læser artiklerne og kan påpege, at man tager fejl. Det kommer vi tilbage til.

Jeg blev i tråden kaldt arrogant, hvilket jeg er ked af men må tage på mig. Det kom sig af, at jeg kommenterede følgende:

Som sagt: Det er din forståelse af forskningen på området, jeg anfægter. Ikke de enkelte studier. Det er ikke intuitivt at læse og forstå videnskabelige artikler, og det kræver en del baggrundsviden at sætte dem i kontekst. En liste af links er derfor ikke altid overbevisende.

— Stinus Lindgreen (@stinuslindgreen) February 10, 2019

Og nok også følgende tweet:

Jeg afviser din forståelse af forskningen på området.

Jeg fandt et tweet med en række links, som jeg antager er din dokumentation? De fleste artikler kendte jeg på forhånd. Mange handler ikke om det, du påstår.

Du tager fejl, og det er ikke "min analyse".

— Stinus Lindgreen (@stinuslindgreen) February 10, 2019

Og jeg står ved begge dele, om end den første måske er lidt skarp, fordi jeg på det tidspunkt havde gentaget mig selv en del gange. Men det er ikke nemt at læse videnskabelige artikler – det kræver forståelse for feltet, for baggrunden, for studiedesign, for statistik, for hypoteser osv. Det er ikke en hovskisnovski selvhævdende kommentar men en nøgtern observation af, hvordan forskning fungerer. Jeg har én slags ekspertise, ligesom andre har deres. Alle er ikke lige gode til alting.

Men hvad så med alle de artikler, Allon linkede til? Ignorerer jeg dem bare?

Nej, slet ikke. Der er flere gode lektier i denne sag, hvilket er grundet til at skrive dette indlæg. For det første viser det, at Twitter nok ikke er det bedste medie til debatter om komplicerede emner. For det andet er der evidenspyramiden og det faktum, at ikke alle artikler har samme tyngde:

Den laveste evidens finder vi i personlige erfaringer og enkelthistorier, dernæst serier af cases, så såkaldte tværsnitsstudier osv.

Hvorfor er det sådan? Det er fordi, artikler fra bunden af pyramiden i sagens natur ikke er velkontrollerede. Der kan være alle mulige andre faktorer, som man ikke har taget højde for, og derfor kan man højst sige noget om et sammenfald – en korrelation – men ikke noget om en eventuel årsagssammenhæng. Dernæst er der potentielle metodiske problemer: Hvor mange forskellige mulige sammenhænge testede man, og hvor mange af dem var statistisk signifikante (her er problemet med multiple testing relevant)? Havde man en klar hypotese, eller kiggede man efter alle tænkelige sammenfald?

Men lad os hurtigt se på de artikler, Allon linkede til, og som jeg oplistede ovenfor:

1. Det er et lille case-controlstudie. Der er flere interessante ting, man burde have lagt mærke til: Det er baseret på spørgeskemaer, og alle patienter kommer fra antroposofiske læger – altså tilhængere af Rudolf Steiners lære. Det gør det klart, at det ikke er en repræsentativ gruppe (især når det handler om vaccinationer), og man bør overveje eventuelle interessekonflikter. Det er også relevant at se på tabel 2, hvor de oplister p-værdier for alle deres sammenligninger mellem alle mulige forskellige cancertyper og infektioner – ikke specifikt for mæslinger. Der er ikke korrigeret for multiple testing, hvilket gør analysen irrelevant.
2. Det er en litteraturoversigt og ikke et selvstændigt studie, der i bedste fald kan påvise et muligt sammenfald, som man kan undersøge nærmere.
3. Det er et lille case-controlstudie kombineret med en metaanalyse, der ikke handler om mæslinger men i stedet viser en mulig beskyttende effekt af fåresyge imod æggestokkekræft.
4. Det er et stort case-controlstudie, der kigger på skoldkopper (ikke mæslinger) og en mulig beskyttende effekt overfor glioma (en hjernetumor). Forfatterne skriver dog også, at de ikke kan sige, om vaccinen giver samme beskyttelse som selve sygdommen, men at det er muligt.
5. Det er et lille case-controlstudie, der ser på et muligt sammenfald mellem to typer lymfekræft og forskellige infektioner i barndommen herunder mæslinger.
6. Det er et case-controlstudie, der ser på de samme to slags kræft som ovenfor og finder en mulig association mellem øget risiko og sent forekommende børneinfektioner (altså en anden vinkel end før).
7. Det er et lille case-controlstudie, der ser på Hodgkin’s lymfom og infektion med Epstein-Barr-virus (en association der er blevet foreslået mange gange) i kombination med forskellige andre infektioner herunder mæslinger.
8. Det er et stort case-controlstudie, der ser på en bestemt type leukæmi og en mulig øget risiko i forbindelse med fraværet af infektioner i barndommen. Studiet handler ikke om de klassiske børnesygdomme men derimod alle de andre ting, man slæber med hjem fra børnehaven, og om der er en øget risiko, hvis man som barn ikke udsættes for denne smitte. Forfatterne skriver da også: “This is further supported by evidence that immunisation of infants may protect against ALL [acute lymphoblastic leukaemia]”, da vacciner jo netop styrker immunforsvaret – det modsatte af Allons konklusion.
9. Det er et mellemstort case-controlstudie, der kigger på det samme som ovenfor – nemlig uspecifikke infektioner i barndommen og risikoen for ALL. Det handler ikke om mæslinger.

Hvis man læser artiklerne igennem, som Allon linkede til, er de næsten alle sammen case-controlstudier. Dem kan man ikke lave konklusioner om kausalitet ud fra. Derudover fremgår det, at jeg havde ret i, at flere af artiklerne handler om noget andet end det, Allon påstod. Nogle peger i en anden retning, og alle hører til i den lavere ende af evidenspyramiden. Det er ikke særligt overbevisende.

Når man bare søger efter artikler, der understøtter ens forudfattede mening, så er det nemt at overbevise sig selv om, at man har ret. Det er ikke den rigtige måde at gøre det på, for vi vil allesammen gerne have ret. Man skal gøre det systematisk, udvælge alle relevante studier efter nogle på forhånd fastlagte kriterie og se på den samlede evidens – det er en metaanalyse, og de ligger i toppen af pyramiden. Det er teknisk svært og ikke noget, man kan forvente i en debat.

Men man kan jo se, om andre har lavet arbejdet for en, og det har de sørme i forhold til i hvert fald én cancertype, nemlig den samme leukæmi som ovenfor kaldet ALL. Her finder forfatterne intet klart signal hverken for eller imod en sammenhæng imellem infektioner generelt i barndommen og risikoen for leukæmi. Interessant nok fremhæves netop mæslinger specifikt som en af de sygdomme, der ikke viser nogen association med leukæmi.

En anden metaanalyse når frem til samme konklusion: Der er ingen evidens for øget risiko for leukæmi men tværtimod en mulig svagt beskyttende effekt ved tidlig vaccination. Altså i begge tilfælde det modsatte af Allons påstand, når man ser på den samlede evidens.

Hvad med påstanden om beskyttelse mod allergi? Ingen af de artikler, Allon linkede til, handler om det emne, så det er uklart, hvor han har det fra. Jeg har ikke fundet nogle studier, der viser en sammenhæng: Et stort tværsnitsstudie på over 30,000 børn viste tværtimod, at der ikke var nogen sammenhæng mellem vaccination og allergi, mens bl.a. mæslingeinfektion korrelerede med en øget risiko for eksem. Et lille case-controlstudie på godt 500 børn viste en mulig beskyttelse imod allergi, hvis man var vaccineret mod mæslinger.

Men hav nu i baghovedet, hvad jeg skrev ovenfor: De artikler beviser intet men kan komme med en indikation. De eneste metaanalyser (artikel fra 2007 og artikel fra 2011), jeg lige kunne finde, handler om andre vacciner – nemlig BCG (Bacillus Calmette-Guérin) mod tuberkulose – og de viser ingen sammenhæng imellem vaccination og forekomsten af astma og allergi.

Så hvad er konklusionen i forhold til Allons påstand om, at der er gavnlige effekter af at have mæslinger? Forskningen underbygger ikke hans påstand, og hans liste af videnskabelige artikler støtter ikke det, han siger.

Med andre ord tager han fejl, og det er der ingen skam i at erkende. Til gengæld synes jeg, det er et rigtig godt eksempel på, hvorfor man skal passe på med at bruge videnskabelige artikler i en debat, hvis man ikke forstår dem i detaljen. Det er også en god illustration af nogle af de hyppigste problemer: Dunning-Kruger, evidenspyramiden, statistik, multiple testing og kontekst.

Betyder det så, at kun forskere må blande sig i debatten? Naturligvis ikke – men lyt til dem, der ved noget om emnet, og træd varsomt (især hvis du faktisk er forsker; så er barren sat endnu højere).