Gæsteindlæg: Vi har bedt vores gæsteblogger Mette Elena Skindersø kigge nærmere på en yderst aktuel debat om mundbind. I medierne fremstår det som om, at et stort dansk studie om mundbind skal bringe os et definitivt svar på, om mundbind virker eller ej – men så simpelt er det selvfølgelig ikke. Mette har en ph.d.-grad fra DTU (2007) og har allerede i 2006 bidraget med et indlæg her på ScienceBlog. Mette er i dag Principal Scientist hos Bacthera, hvor hun arbejder med contract manufacturing af Live Biotherapeutic Products (”bugs as drugs”) til kliniske forsøg.

Virker mundbind?

Glimrende spørgsmål, især nu hvor vi også skal bære mundbind i supermarkedet og andre offentlige steder. Desværre er det ikke et spørgsmål, der er helt nemt at besvare.

Det ret omtalte og endnu ikke publicerede danske studie vil formodentlig heller ikke kunne besvare det, men forskning består af små brikker, der løbende bidrager til at give et samlet billede.

Det danske studies forsøgsdesign er beskrevet i detaljer på clinicaltrials.gov (trial identifier NCT04337541) og i en artikel i Danish Medical Journal (som er den engelsk-sprogede pendant til Ugeskrift for Læger). Meget kort fortalt har de danske forskere randomiseret 6.000 ansatte i en dansk supermarkedskæde (Salling Group) til to grupper; den ene gruppe blev bedt om at bære engangsmundbind (type II) udenfor hjemmet og ved besøg af gæster, mens den anden gruppe fik besked om ikke at anvende mundbind. Alle deltagerne i studiet blev opfordret til at følge myndighedernes retningslinjer.

Selve studiet varede i 30 dage og sluttede med dels en PCR swab test og dels med en antistof-test (alle deltagere var testet med en antistof-test inden studiets start, og personer med positiv antistof-test inden studiets påbegyndelse blev ekskluderet fra at deltage i studiet).

Som bekendt er det primære formål med at bære mundbind at beskytte andre (altså filtrere nogle af viruspartiklerne fra bærerens udåndingsluft), men det er svært at designe et forsøg, der undersøger dette. Forskning – og i særdeleshed kliniske forsøg – er altid det muliges kunst, og som nævnt tidligere så må vi samle de brikker vi kan – og det er da heller ikke uden interesse at vide om mundbind beskytter bæreren mod smitte. Sundhedspersonale bærer jo mundbind både for ikke at smitte patienter, men også for ikke selv at blive smittet – de bærer dog også typisk beskyttelse for øjnene, da virus jo også kan tænkes at smitte ad den vej.

Men studiet vender således – af praktiske grunde – ”den forkerte vej”; den vigtigste grund til at bære mundbind er at undgå at sprede virus, mens studiet er designet til at undersøge om mundbind kan forhindre at virus modtages i en grad så bæreren bliver syg.

Men det største problem for studiet er, at der i foråret (30 dage i april-maj), hvor studiet kørte, var meget få, der blev smittet. Det er jo egentlig en rigtig god ting – medmindre man skal undersøge om en intervention virker. Som det fremgår af beskrivelsen af forsøgsdesignet (NCT04337541) var antagelsen at 2 % af deltagerne ville blive smittet i løbet af den måned studiet var i gang. På begrund af dette beregnede forskerne at der var brug for 4.636 deltagere i studiet for at de med statistisk signifikans kunne vise en halvering eller mere i antallet af smittede i gruppen af mundbindsbærere. Forskerne rundede så op til 6.000 deltagere, da de forventede et 20 % drop out af studiet.

Hvis 2 % af befolkning var blevet smittet i løbet af maj måned havde vi haft 0,02*5.800.000 personer/31 dage =3.742 smittede personer per dag. I foråret blev der dog kun fundet omkring 70 smittede om dagen, og selv hvis man indberegner et muligt mørketal, er der alligevel langt fra 70 til 3.700 personer.

Så studiet er formodentlig underpowered i forhold til at opnå et statistisk signifikant resultat, fordi der ikke har været smittede personer nok i perioden.

Det er relevant at bemærke, at f.eks. Moderna har inkluderet 30.000 personer i deres trial, der skal vise at deres vaccine er effektiv, hvor de regner med at 0,75 % i placebo gruppen vil få COVID-19 i løbet af 6 måneder link til forsøgsprotokol, NCT04470427, artikel i The Conversation.

Så det virker sandsynligt at det danske studie ikke kan levere statistisk signifikante data på, om mundbind beskytter bæreren mod at blive smittet med virus og udvikle COVID-19. (Og det kan jo ”by design” ikke sige, om det beskytter andre mennesker mod smitte fra bæreren).

Man kan forestille sig, at dette er hovedårsagen til at forskerne ikke har kunnet få deres studie accepteret af de tre store journals Lancet, JAMA og New England Journal of Medicin, der afviser op mod 99 % af alle de artikler, der bliver sendt ind. Men det betyder selvfølgelig ikke, at studiet ikke kan udgives, f.eks. kunne forskerne jo prøve at indsende deres artikel om studiet til Danish Medical Journal, hvor forsøgsdesignet blev publiceret.

Men hvad gør vi så nu med spørgsmålet om, hvor vidt mundbind virker eller ej?

Tjah, det er svært og dyrt at stable et forsøg med 30.000 deltagere på benene (i 6 måneder), så i stedet kan man kikke sig om efter ”naturlige” eksperimenter. En undersøgelse, der prøvede at måle effekten af statsligt indført mundbindspåbud i USA, fandt at mundbind reducerede væksten i COVID-19 tilfælde med 2 % point (link).

Men selvom man prøver at tage højde for alle mulige (og umulige) forskellige faktorer, er den slags studier jo kun fingerpeg. De stærkeste data ville man få ved at udsætte folk for smitte fra en person med versus uden mundbind på – men det er desværre ikke videre etisk. Men vi kan gøre noget i den stil med dyreforsøg – naturligvis under forudsætning af at vi har designet forsøget på en måde, så vi bruger så få dyr som muligt og i øvrigt overholder alle retningslinjer for dyreforsøg (herunder fremlæggelse af forsøgsplanerne for en etisk komité).

Forskere på University of Hong Kong placerede raske samt SARS-CoV-2-inficerede hamstere i bure ved siden af hinanden. Uden en barriere mellem burene blev totredjedele af de raske hamstere smittede, mens en barriere mellem burene lavet af det samme materiale man bruger til mundbind, gjorde at kun 25% af dyrene blev smittet (hvilket var en signifikant reduktion, p = 0.018). Desuden blev de smittede dyr også mindre syge, formodentlig pga. lavere viral load (link).

Men mennesker er ikke hamstere, der lever i bure. Så ovenstående er måske nok brikker i puslespillet, der kan bruges til at besvare om mundbind virker, men vi kan godt bruge mange flere.

Noget jeg personligt ikke synes bliver anvendt godt nok, er vores smitteopsporing. Smitteopsporing er vigtig til at stoppe smittekæder, men smitteopsporingen indeholder også en guldgrube af information. Kunne man forestille sig en task force af smitte-detektiver, der tilfældigt udvælger f.eks. 3.000 smittede personer og så prøver at finde ud af i hvilken slags situation de blev smittet (f.eks. hjemme, ved en sammenkomst med venner, på arbejde, på studie…) og bar de mundbind ja/nej – og bar smittebæreren mundbind?

Det vil helt sikkert ikke være muligt at opklare alle smittesituationer, men bare data fra halvdelen af de smittede, vil give os vigtig information vi kan bruge til at forhindre yderligere smitte… Og min personlige mening om mundbind? Måske virker de, måske ikke. Hvis de har en effekt, kan jeg potentielt redde andres liv ved at bære dem. Hvis de ikke virker, er det værste der kan ske at jeg render rundt med en latterlig klud for munden uden nogen effekt….