Den 19. januar delte jeg et link til denne artikel på Facebook sammen med følgende tekst:

Dette er desværre et glimrende eksempel på, hvad folks manglende kritiske sans kan føre til. Skal vi lytte til eksperterne, der har lavet store kohortestudier af vaccinen, eller til en eller anden mor til en teenagepige, der bestemt tror, at der er en sammenhæng mellem HPV-vaccinen og datterens svimmelhed?

Her er tale om en grundigt undersøgt vaccine, der ikke giver nogle alvorlige bivirkninger, men som til gengæld beskytter imod bl.a. livmoderhalskræft.

Én gang til: En vaccine imod kræft. Kræft!

Og så vælger forældrene aktivt vaccinen fra … Jeg fatter det ikke. Det er kun et spørgsmål om tid, før en ung kvinde udvikler cancer, fordi forældrene havde læst en skide artikel i MetroExpress eller hørt Liselott Blixt udtale sig om sagen.

Som jeg har for vane, gjorde jeg opslaget offentligt. Det har til dags dato (den 26. januar) medført et hav af kommentarer (langt de fleste fra folk jeg ikke kender, og jeg har slet ikke formået at læse endsige svare på dem alle) og næsten 900 “likes”, ligesom min tekst er delt af mere end 130 mennesker. Det havde jeg ikke forudset.

Når effekten af en sølle statusopdatering fra lille mig er så voldsom, viser det meget tydeligt, at HPV-vaccinen (og vaccinationer generelt) deler vandene, og der kommer nogle meget følelsesladede kommentarer i debatten. Med udgangspunkt i debatten og de mange kommentarer vil jeg gerne nuancere mit indlæg og besvare nogle af de mest hyppige kritikpunkter. Jeg har forsøgt at inddele dem i kritik af mig personligt og mine motiver, mere overordnede kommentarer til diskussionen, og endelig kritik af selve vaccinen.

Inden da vil jeg gerne slå et par ting fast: Ethvert virksomt medicinsk indgreb indebærer også risikoen for bivirkninger – nogle gange trivielle og andre gange alvorlige, nogle gange hyppige og andre gange sjældne. Faktum er dog, at hvis du foretager dig noget, der har en indvirkning på kroppens fysiologi, så vil der også være en risiko for, at du påvirker kroppen negativt. Al medicin er i den forstand en afvejning af fordele og risici. Ved alvorlige lidelser er man ofte villig til at løbe en større risiko, men i sidste ende er det en vurderingssag.

Vaccinationer generelt udmærker sig ved at have en lav risiko og en høj virkning. Nogle vacciner er bedre end andre, og nogle har højere frekvens af bivirkninger end andre, men generelt er det en af de mest sikre og effektive medicinske landvindinger, menneskeheden har gjort. Jeg vil derfor ikke sige, at der ikke forekommer bivirkninger ved vaccinationer, for det gør der. Jeg gentager: Man risikerer bivirkninger, når man lader sig vaccinere. Det springende punkt er dog, hvor alvorlige disse bivirkninger er, hvor hyppige de er, hvor effektiv vaccinen er, og hvad den beskytter imod. Alt dette er helt afgørende for at forstå diskussionen om vacciner generelt og HPV-vaccinen i særdeleshed.

Om mig og min person
Nogle af kritikpunkterne i debatten omhandler ikke HPV-vaccinen overhovedet men drejer sig i stedet om mig, min opdatering og mine motiver.

•Min tekst er polemisk, debatskabende, polariserende og sexistisk
Noget af kritikken går på selve min opdatering. Jeg står ved det skrevne, men jeg indrømmer gerne, at det var et polemisk indlæg, der helt oplagt ikke tager alle nuancer med. Jeg havde ikke forventet den voldsomme interesse – så havde jeg måske givet lidt flere informationer. Omvendt havde et langt, tørt indlæg næppe medført den samme interesse. En af dem, der kritiserer mine toner, skriver også, at mit indlæg netop lagde op til en meget nødvendig debat, så det er en balancegang. Dette blogindlæg er så mit forsøg på at komme med lidt flere fakta for at bakke mine synspunkter op. En enkelt fandt mit indlæg sexistisk, fordi jeg spydigt skriver, at folk hellere lytter til “en eller anden mor til en teenagepige” end til eksperterne. Jeg beklager, hvis det er blevet opfattet sexistisk, for det var bestemt ikke hensigten. Jeg kunne også have skrevet far eller – måske endnu bedre – forælder, men min oplevelse er, at det primært er mødre, der har fyldt i debatten. Jeg har ikke lavet statistik på det, så jeg kan tage fejl. Så, ja, jeg skrev polemisk og polariserende, men det er nogle gange nødvendigt for at tage hul på en nødvendig debat.

•“Ingen livmoder, ingen holdning”
Apropos anklagen om sexisme ovenfor fik jeg også denne kommentar. Det er oplagt meningsløst – min fysiologi har ingen indvirkning på min viden om emnet, som mand kan jeg også smittes af HPV og udvikle cancer (om end ikke i livmoderhalsen), og så har jeg både en kone, to søstre, en mor, en datter og mange kvindelige venner. Selvfølgelig har jeg ret til at blande mig i debatten uanset køn.

•Hvorfor promoverer jeg vaccinen?
Nogle enkelte forsøgte at så tvivl om mine hensigter ved at antyde, at jeg havde en eller anden interesse i at promovere vaccinen. Udover en almen interesse i videnskab og kritisk tænkning (for ikke at nævne en interesse i at mine medmennesker ikke udvikler cancer) kan jeg berolige med, at jeg ikke er på lønningslisten hos firmaet bag Gardasil (eller er det bare det, jeg vil have jer til at tro?!?).

Om debatten
Der er to mere overordnede kommentarer, der blev fremsat flere gange. Begge er i mine øjne relevante og fortjener at blive taget alvorligt og besvaret ordentligt.

•Man skal lytte til kritikken
Jeg er som udgangspunkt helt enig i dette synspunkt. Som sagt indebærer al medicin risikoen for bivirkninger, så det er derfor bydende nødvendigt, at forskere og læger lytter til patienternes oplevelser og tager rapporter om mulige bivirkninger alvorligt. Man er jo nødt til at undersøge, om der er en årsagssammenhæng imellem indgrebet og bivirkningerne – ellers kan man jo ikke træffe de korrekte foranstaltninger. Når det kommer til HPV-vaccinen er det vigtigt at understrege, at det jo netop er det, der er sket: Der kom rapporter om bivirkninger, de blev undersøgt af forskerne, og konklusionen var, at der ikke var en sammenhæng imellem alvorlige bivirkninger og HPV-vaccinen, og at man kun så de alment kendte bivirkninger (f.eks. ømhed, kløe og træthed umiddelbart efter injektionen). Dette resultat er blevet gentaget flere gange, senest i en analyse fra 2015 der konkluderer:

The recombinant human papillomavirus types 6, 11, 16 and 18 vaccine was safe and well tolerated. The main adverse effects related to vaccination were pain, erythema, edema and fever. The low frequency of severe adverse effects encourages the administration of the vaccine in the population at risk.

Et tilsvarende resultatet så man i den meget omtalte rapport fra EMA (European Medicines Agency), der ligeledes konkluderer:

Taking into account the totality of the available information the PRAC concluded that the evidence does not support that HPV vaccines (Cervarix, Gardasil, Gardasil 9, Silgard) cause CRPS or POTS. The benefits of HPV vaccines continue to outweigh their risks.

Men som gode videnskabsfolk anbefaler de, at man fortsat holder øje med rapporterne og følger udviklingen. Konklusionen er, at man har lyttet til kritikken, men at data viser, at vaccinen er sikker. Man kan selvfølgelig vælge at ignorere fagkundskaben og den videnskabelige metode for i stedet at sætte sin lid til anekdoter, men det valg har konsekvenser.

•Forældre vil jo bare gøre det bedste for deres børn
Jeg er fuldstændig enig. Jeg er da overbevist om, at de forældre, der fravælger vaccinen til deres børn, netop tror at de beskytter deres børn. Jeg kunne aldrig finde på at hævde andet. Netop derfor er det bare så vigtigt at udbrede fakta, så forældrene kan træffe deres valg på et oplyst grundlag. Det er normalt at være bekymret, når man udsætter sit barn for et indgreb, man selv aktivt har valgt, men man er nødt til at veje fordele og ulemper. Netop i spørgsmålet om vacciner er svaret indlysende: Du beskytter ikke bare dit eget barn men andres børn med et minimum af risiko. Det burde være et nemt valg. Derfor bliver jeg virkelig frustreret, når løgne og myter afskrækker forældre fra at beskytte deres børn imod meget alvorlige sygdomme.

Om HPV-vaccinen (og lidt om vaccinationer generelt)
Endelig er der alle myterne omkring vacciner generelt og HPV-vaccinen i særdeleshed. Her prøver jeg at svare på nogle af de mest hyppige, men jeg vil også henvise til sidste års gæsteindlæg om emnet her på bloggen.

•Det er unaturligt
Nogle debattører ville ikke lade deres børn vaccinere, fordi det er unaturligt. Det er jo et synspunkt – et ganske dumt synspunkt, men ikke desto mindre et synspunkt. Hele opdelingen i “naturlig” og “unaturlig” er tåbelig og bygger på en forfejlet ide om, at naturen er god og rar, imens alt det unaturlige er farligt. Det er ganske oplagt forkert: Vi lever gode, lange liv på grund af alle vores “unaturlige” opfindelser, og der findes ganske mange “naturlige” ting, der gerne slår os ihjel – herunder en del af de sygdomme, vi vaccinerer imod.

•Kontrolgruppen fik ikke placebo
Det er blevet fremhævet flere steder, at en af de undersøgelser, der blev udført, ikke brugte en ren placebo i sammenligningen med HPV-vaccinen. I stedet injicerede de en blanding, der indeholdt den aluminiumsadjuvant, der findes i de fleste vaccinationer. Kritikken lyder, at man derfor ikke kan konkludere noget om HPV-vaccinens sikkerhed. Jeg vil dels påpege, at denne undersøgelse ikke står alene jævnfør de andre undersøgelser, der er linket til ovenfor, dels at denne adjuvant netop er til stede i næsten alle vacciner. Hvis HPV-vaccinen var særligt farlig, ville denne undersøgelse jo netop vise de specifikke problemer – men det gjorde den ikke. Jeg kan også lige nævne årsagen til, at man bruger aluminium i vacciner, da det ofte bliver nævnt som nervegift og alt muligt farligt af folk, der er ideologisk imod vacciner: Man tilsætter en adjuvant til vaccinen for at fremprovokere et stærkere immunrespons og derved få en bedre effekt af vaccinen. Det er såmænd den gode forklaring på det. Og, nej, det er ikke i en form eller mængde, der er farlig for kroppen.

•HPV er ikke så slemt
Flere kritikere nævner, at HPV da slet ikke er så slemt endda, og at der jo findes andre måder at beskytte sig imod virus (afholdenhed, kondom) eller opdage cancer (celleskrab). For det første: HPV (Human Papillomavirus) er så sandelig en alvorlig sag. Denne familie af vira kan medføre kønsvorter, der kan være utroligt generende og kosmetisk skæmmende men som dog kan behandles. I værste fald kan HPV medføre cancer hos både mænd og kvinder. I 2012 opstod der over en halv million(!) nye tilfælde af livmoderhalskræft på grund af HPV, og med et dødstal på 266,000 er det en ganske alvorlig cancer, som det for nylig blev fremhævet endnu engang i Nature. Livmoderhalskræft er den fjerde hyppigste cancer hos kvinder, og den fjerde hyppigste årsag til cancerdødsfald. Så, jo, det er en virkelig alvorlig sag, og hvis vi effektiv og sikkert kan afhjælpe smitten, vil det have en stor og direkte effekt på antallet af cancertilfælde og dødsfald på verdensplan. I Danmark dør årligt omkring 100 kvinder af livmoderhalskræft som følge af HPV, og yderligere ca. 300 kvinder overlever deres cancer. Det er dog desværre vigtigt at understrege, at det er en ganske alvorlig sag også for de kvinder, der er så heldige at overleve. Kemoterapi er ikke en triviel behandling, og efter operation oplever mange kvinder desværre alvorlige gener som eksempelvis inkontinens, smerter og manglende sexlyst. Det er derfor en sygdom, hvor de alvorlige konsekvenser ikke kun skal aflæses i de høje dødstal.

•Vaccinen virker alligevel ikke
Ingen vaccination er 100% effektiv (det er bl.a. derfor, at det er så vigtigt at få vaccinationstallet op, så vi beskytter hinanden), men HPV-vaccinen er faktisk en meget effektiv vaccine. Flere studier har vist dette, bl.a. en artikel fra 2012 der konkluderer, at de tilgængelige vacciner beskytter rigtig godt imod de vira, de er designet imod:

Both vaccines exhibited excellent safety and immunogenicity profiles. The vaccines also demonstrated remarkably high and similar efficacy against the vaccine-targeted types for a range of cervical endpoints from persistent infection to cervical intraepithelial neoplasia grade 3 (CIN3) in women naïve to the corresponding type at the time of vaccination. […] Taken together, the excellent clinical trial results strongly support the potential of the vaccines as high value public health interventions and justify their widespread implementation to prevent anogenital HPV infections and their associated neoplasia.

De første vacciner beskyttede imod 2 HPV-varianter, der er skyld i de fleste af disse cancertyper – herunder ca. 70% af livmoderhalskræft men også flere andre cancertyper, ligesom de beskytter imod omkring 90% af kønsvorter. Det er ret imponerende, og i dag er der vacciner, der beskytter imod endnu flere HPV-varianter.

•Der er rigtig mange rapporter om bivirkninger
Det er sandt – de danske medier har f.eks. været fulde af historier om unge piger, der lider voldsomt, og hvor skylden oftest placeres hos HPV-vaccinen. Jeg vil gerne understrege, at jeg ikke betvivler, at disse piger lider, men data peger på, at årsagen skal findes et andet sted end hos HPV-vaccinen. Som nævnt ovenfor har forskerne taget bekymringen alvorligt og undersøgt sagen, og konklusionen har som sagt hver gang været, at der ikke er en sammenhæng. Men hvordan kan det dog være? Der er flere ting, man er nødt til at have i baghovedet, før man hopper med på vognen: For det første: Er der flere tilfælde af disse lidelser i gruppen af vaccinerede end i den almene befolkning? Hvis ikke det er tilfældet, så kan det jo ikke være HPV-vaccinene, der er skyld i lidelserne. For det andet: Er det overhovedet de samme ting, disse piger lider af? Mange af symptomerne er vage og generelle og kan derfor skyldes mange forskellige ting. Hvis ikke det er den samme lidelse, er der jo ikke noget at lede efter. For det tredje: Skyldes de mange rapporter om bivirkninger, at der er stort fokus i medierne? Det er velkendt, at der er en vis “medløbereffekt”, hvor man pludselig bemærker noget, fordi man læser om det – det kan være rigtigt, men det kan også være en selvforstærkende effekt. For det fjerde: Korrelation betyder ikke nødvendigvis kausalitet. Blot fordi man bemærker symptomerne dagen efter vaccinationen, betyder det ikke, at vaccinationen forårsagede symptomerne – det er derfor, man systematisk indsamler rapporter og analyserer dem objektivt. Det kan være svært at acceptere for mange, da vi som mennesker godt kan lide at finde årsagssammenhænge, men det leder ganske ofte til forkerte konklusioner, fordi vi vil have en årsag. Måske kommer disse symptomer i de tidlige teenageår, og derfor rammer det ofte sammen med vaccinen? Måske var de der tidligere, men man tænkte ikke over det indtil efter vaccinationen? Og så videre. Pointen er, at anekdoter kan virke stærkt overbevisende men ganske ofte er forkerte – det er derfor, vi har den videnskabelige metode, der går systematisk og objektivt til værks, og konklusionen har som nævnt været entydig: Der er ikke en sammenhæng.

•Læger/forskere/medicinalindustrien dækker over noget …
Rigtig mange af debattørerne udtrykker en stærk uvilje imod medicinalindustrien, lægestanden og forskerne. De tilskriver dem en masse fordækte motiver og sår tvivl om forskningens validitet. Jeg vil starte med en personlig observation, som du kan bruge eller lade være: Jeg kender en del forskere i medicinalindustrien, og fælles for dem er, at de vil hjælpe syge mennesker med at blive raske. Virksomhederne er selvfølgelig også ude på at tjene penge (ligesom dem der laver kosttilskud eller homøopatiske piller), og jeg vil ikke påstå, at de alle er Guds bedste børn – der findes skrækhistorier hvor medicinalvirksomheder har misbrugt deres magt eller tilbageholdt information – men at afskrive alle eksperter og al forskning med en mistanke om en stor konspiration uden at have skyggen af bevis, er i mine øjne hysteriske konspirationsdrømme. Forestiller man sig, at medicinalvirksomhederne, universitetsforskere og offentligt ansatte alle lyver om vaccinen? Og med hvilket formål? At tjene nogle penge mens folk dør af cancer? Der har jeg dels lidt større tiltro til mine medmennesker, men i endnu højere grad tiltro til den videnskabelige metode. Ja, man skal være meget opmærksom på mulige interessekonflikter, og det er vigtigt, at disse bliver oplyst tydeligt. Så vidt jeg kan se, så er det tilfældet i HPV-forskningen. Det vidner dog om en misforstået opfattelse af forskningsverdenen, hvis man ikke vil have forskere, der modtager penge fra medicinalvirksomhederne (hvem skal så finansiere forskningen i disse emner? Så mange offentlige midler er der jo ikke), og heller ikke vil have forskerne til at fungere som rådgivere (jeg vil da foretrække, at eksperterne på området bliver spurgt). Som sagt skal finansieringen være åben, men i sig selv er det ikke et problem, og slet ikke når resultaterne fra forskellige grupper bliver lagt frem og kan sammenlignes.

•Forskeren bag Gardasil advarer selv imod vaccinen.
Selv hvis dette var rigtigt, ville det være ligegyldigt, når samtlige studier viser, at HPV-vaccinen er sikker og effektiv. En enkelt forsker betyder ikke så meget som den samlede konsensus. Når det er sagt, så passer historien heller ikke: Forskeren har ikke undsagt HPV-vaccinen, men det stopper ikke skræmmekampagnerne fra at misbruge hendes ord.

Konklusion
Jeg blev overrasket over den voldsomme interesse for min opdatering om HPV-vaccinen, og jeg håber, at denne noget længere tekst har belyst emnet lidt mere fyldestgørende. Når jeg vælger så aktivt at gå imod kritikerne og anbefale HPV-vaccinen, skyldes det dels en respekt for videnskab og evidens, dels et ønske om, at vi kan forhindre nogle tilfælde af cancer og død. Her har vi et enestående medicinsk indgreb, der har lav risiko og høj effektivitet. Det er en succeshistorie, der fortjener at blive udbredt.

Tilføjet kort efter publicering:
Der er en interessant vinkel, der ofte overses (også af mig i ovenstående) – nemlig at det kun er piger, der får tilbudt HPV-vaccinen gratis i Danmark. HPV kan også medføre sygdomme i seksuelt aktive mænd – herunder både kønsvorter og cancer – så selvom risikoen er størst for kvinder, er der også en gavnlig effekt for mænd (specielt for bi- og homoseksuelle mænd). Det er endnu ikke en del af vaccinationsprogrammet i Danmark, men jeg ville anbefale det til drenge også.

Tilføjet den 15. februar: Link til selve opdateringen på Facebook, så man kan læse de mange kommentarer.